感染性心內膜炎(Infective Endocarditis)
馬偕紀念醫院 小兒心臟科 陳銘仁 1997/4 撰寫
馬偕紀念醫院 小兒心臟科 田智瑋 2018/12 撰寫
馬偕紀念醫院 小兒心臟科 田智瑋 2018/12 撰寫
細菌性心內膜炎是指心臟的內膜,瓣膜或是人工置入物受到細菌的感染。這些細菌通常是由存在於口腔、腸道、或泌尿道之細菌侵入體內後造成。此感染會導致嚴重的疾病需長期抗生素治療或甚至是手術治療,且有時會對心臟造成損傷甚至死亡。心內膜炎早年發生在患有風濕性心臟病的患者,現在因醫學進步,風濕性心臟病病患已大量減少。所以細菌性心內膜炎大多數發生在未經手術修補的先天性心臟病或是經手術修補後的心臟缺損。
心內膜炎的發生的原因可歸類為兩大問題,第一個是「細菌」,第二個則是「病患本身問題」。一般來說,當細菌進入體內後,正常人的免疫力可以在短時間將之消滅。但是若病患本身免疫力較差(如:早產兒、化療患者、長期使用類固醇…等),或是心臟本身有缺陷(如:心室中膈缺損、主動脈瓣狹窄、心臟手術患者)。當細菌進入身體後,就比較容易在心臟缺損的邊緣或異常瓣膜的表面生長,這些細菌通常是由存在於口腔、腸道、或泌尿道之細菌侵入體內後造成。其中最常是從牙科的診療過程。一旦心臟內膜的表面感染了細菌,它們會繼續生長產生較大的菌塊稱為 「贅生物」,贅生物本身會侵蝕心臟本身造成辦膜受損,萬一若是脫落飛出後,可能會隨著血流流到肺、腦、腎和皮膚。最可怕的就是飛到腦袋造成的中風或出血了。
心內膜炎的症狀為起伏而長期的發燒(超過2-3天),且沒有明顯的感冒症狀(如咳嗽、流鼻水或是腹瀉…),此為最重要的徵象。其他徵象和症狀包括食慾差、衰弱或疲倦、關節痛、皮膚紅疹及心雜音的改變。血液檢查會顯示發炎指數皆偏高,並且最重要的診斷是血液培養長出細菌。血液培養是從靜脈抽取數套血液的樣本,將血液放置在特殊的溶液中培養,以便長出細菌。在24小時內常可獲得3-5個陽性血液培養,且通常可據此確定診斷和治療。若先前己使用過抗生素則可能使血液培養長不出細菌而呈陰性反應,此時可能要考慮將之前使用過的抗生素先停下來,再反覆進行血液培養。另外一個重要的診斷依據則是心臟超音波,若是心臟超音波可直接發現「贅生物」,那也大大的提高診斷的機會。我們常常會將這個細菌性心內膜炎的「贅生物」比喻為「細菌的基地」,而細菌不停的在小朋友體內進行「地面戰、飛彈戰、化學戰」,地面戰表示它會破壞心臟內部的構造,造成瓣膜受損甚至心臟衰竭。飛彈戰則表示這些細菌會不停的被釋出,脫落飛出後可能會隨著血流流到肺、腦、腎和皮膚。而化學戰則表示會引起身體各種免疫反應,例如關節腫痛、發燒、尿液檢查異常…等等。
若是小朋友不幸被診斷罹患細菌性心內膜炎,首先最重要的是給予有效的抗生素治療,療程至少為4-6週,通常醫師會依據培養的結果選用二至三種以上抗生素治療,並在3-5天後反覆進行血液的細菌培養,確認是否仍有細菌存於血液中。另外若「贅生物」引起局部心臟的破壞甚至衰竭,或是已經飛散到身體各地,則可能需要開刀將「贅生物」移除。小朋友若本身有先天性心臟病(心臟缺損),則可能需要在抗生素治療中或抗生素治療後進行修補。
各種心臟缺損都可能發生細菌性心內膜炎,但最見的是在主動脈瓣損害、開放性動脈導管(未修補)、法洛氏四合症、心室中膈缺損、主動脈窄縮及二尖瓣脫垂且具有二尖瓣逆流。心內膜炎幾乎很少發生在心房中膈缺損(第二型)或肺動脈狹窄。可能發生在手術修補後之先天性心臟缺損,除了心室中膈缺損完全修補及開放性動脈導管(手術後6個月)。心內膜炎的預防是在牙科診療程序前後給予病童抗生素,以減少細菌進入血流。
導致心內膜炎最常見的程序是牙科的治療,細菌從牙齦進入血流。扁桃腺切除和腺樣增殖切除術也可能是導致細菌性心內膜炎的感染源。牙齒矯正的程序通常沒有危險性存在,但決定抗生素使用是由牙醫視在矯正的期間有關的操作程度而定。最常用來預防心內膜炎的抗生素是Amoxicllin,但對Pencillin過敏者可用Clindamycin、Cephalexin、或Azithromycin。根據目前歐美的預防準則:「曾修補或置入人工心臟瓣膜」、「發紺性先天性心臟病」、「曾患心內膜炎之患者」或「心臟手術後六個月內」需常規預防。但若孩童的口腔衛生狀況不佳,並非上述狀況者也可考慮使用抗生素預防。有上述情況的父母,應詢問病童的心臟專科醫生或主治醫生他們的孩子是否需要預防心內膜炎並告知牙醫或操作醫生以執行心內膜預防措施。並且時常保持口腔的清潔衛生是非常重要的。
牙醫和開業醫生會開立抗生素的處方,但父母若有困惑可向病童的心臟專科醫生或主治醫生查詢,他們將會詳細說明這情況。因為最常見細菌性心內膜炎的原因是細菌從牙齦侵入,好的口腔衛生保健對患有先天性心臟病的兒童而是特別重要。牙齒保健應實施藉由定期的牙齒檢查和門診追蹤,並教導你的孩子照顧好牙齒和牙齦。一旦被診斷患有心內膜炎必須長期住院治療,靜脈注射抗生素,患有心內膜炎的孩童在治療4-6週後會康復,但有的孩子對心臟瓣膜會有嚴重的傷害,且有時會預後不良,統計起來死亡率甚至高達10-20%。所以心內膜炎的預防比治療更重要。讀了這篇文章後如你有任何有關心內膜的問題,向您孩子的心臟專科醫生或主治醫生查詢。他們將告訴該特殊的醫療程序是否會對你的孩子產生感染。
心內膜炎之預防
心臟病兒童易罹患心內膜炎,為確保您的小朋友免於此種感染,請注意牙齒保健,並且在接受下列的各項檢驗與治療時,請事先給予抗生素以為預防。謹祝健康愉快! 一般來說,雖然歐美目前的建議為「曾置入人工心臟瓣膜」、「發紺性先天性心臟病」、「曾患心內膜炎之患者」或「心臟手術六個月內」才需常規預防。但若孩童的口腔衛生狀況不佳,並非上述狀況者也可考慮使用抗生素預防。
一、牙科及呼吸道醫療手術時所建議之抗生素預防方法
- 對於會導致牙齦出血之牙科、口腔、及呼吸道手術: 操作前一小時口服Amoxicillin 50mg/kg(最多為 2g)。
- 對於無法服藥之病患則於操作前 30 分鐘以 Ampicillin或cefazolin靜脈或肌肉注射 2g(小兒劑量 50mg/kg)。
- 對盤尼西林過敏或正接受風濕熱再發預防的患者( 口服療法 ): 術前 1 小時給予:Clindamycin 600mg(小兒劑量 20mg/kg)或 Cephalexin 2g(小兒劑量 50mg/kg)或 Azithromycin 500mg(小兒劑量 l5mg/kg)。
- 對盤尼西林過敏或正接受風濕熱再發預防的患者( 注射療法 ): 術前 30 分鐘由靜脈給予 Clindamycin 600mg (小兒劑量 20mg/kg)或 Cefazolin lg 由靜脈或肌肉注射(小兒劑量 25mg/kg)。
二、消化道及生殖泌尿道手術時所建議之抗生素預防方法
- 一般消化道,生殖泌尿道手術不需預防。
- 若手術相關部位已知有感染,需使用可治療感染源並涵括心內膜炎相關菌種的抗生素。